金华的某A，男性，今年57岁，他检查发现左肺结节已经7年了，最早是在2015年时发现的，此后一直定期随访。他的肺结节是混合磨玻璃结节，还有血管征，但瘤肺边界显模糊，纵向看不是典型的圆形或类圆形，收缩力或膨胀性都不够，所以此前我一直建议其随访就行。但最近于今年3月份复查了以后，我则建议其切了算了，为什么呢？今天我们来分享下他的情况。

由于系统原因以及早先不是在本院检查的，目前我院电脑里能找到的有图像的最早是2019年的，之前的在本院最早的报告是2017年的，当时做的是左上叶靶扫描，报告示：左肺上叶可见大小约6*5毫米的结节样磨玻璃密度影，密度稍高、均匀，边缘清楚，无明显分叶征，结节周围肺野清晰。影像科诊断：左肺上叶磨玻璃结节，建议病理学检查。时间有点久，记不清楚当时交流的情况，大概是我或者其他医生认为风险还不大，也不定是恶性，让他再随访下。到了2018年做的是平扫，示左肺上叶可见大小约6*5毫米的结节样磨玻璃密度影，密度稍高、均匀，边缘清楚，余肺未见明显实质性病变。影像诊断：左肺上叶磨玻璃结节，建议靶扫描。再后面有图像的了，我们按时间顺序来展示其随访情况：

先来看2019年1月时的CT图像：

病灶边缘显模糊，虽然整体轮廓较清，但瘤肺边界欠清（绿色箭头），见病灶有明显血管进入（桔色箭头）、中间密度偏高（粉色箭头）、病灶与胸壁间有间隙（黄色箭头），说明不是普通炎症水肿，否则邻近胸膜一般会有水肿导致的间隙不清或消失。

整体轮廓较清，边缘显糊

此图也示血管征、瘤肺边界不够清，与胸壁之间有间隙存在

冠状位示病灶血管进入以及轮廓较清，但有点长形状，不是圆形或类圆形的生长方式

矢状位示病灶形似长方形，边缘平直，没有膨胀性；胸膜处似略有牵拉（蓝色箭头）

此方向见病灶轮廓较清，血管进入以及与胸壁间的间隙存在

病灶有血管进入，与胸壁间有间隙，瘤肺边界不够清晰

上图是影像报告

影像初印象：

这样的病灶从2015年发现，到2019年时没有钙化，也无吸收好转，整体轮廓较清，急性炎症必不可能。要考虑慢性炎伴纤维增生或合并肺泡上皮不典型增生的可能性，但因不是圆形或类圆形，瘤肺边界不清，整体感觉缺乏膨胀性与收缩力，除了血管进入以外，其他的恶性征象也不太明显，虽不能除外原位癌或微浸润性腺部，但至少还能随访，风险应该不太大。个人感觉更倾向良性点（如果按病理新的分类，将不典型增生与原位癌也划归非恶性，那更是首先考虑是良性的病灶，能随访）。

再来看2020年3月复查的情况：

平扫显示左上叶6*9毫米的混合磨玻璃结节，其实较1年前不是说有长了4毫米，考虑还是测量误差或测量长径取舍的关系。从病灶整体上看，仍是总的轮廓较清，但真正与周围肺组织接触面的瘤肺边界欠清，似乎更像慢性炎症。没什么进展，继续随访。

到了2021年1月，靶扫描图像如下：

密度似乎稍显低了，但瘤肺边界略清楚了点，血管进入仍在

这个层仍略显模糊

上图是很淡的层面了

报告示较2019年靶扫描的磨玻璃成分增多。实性成分不增多，就风险不大，但这时基本要认为是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生，或慢性伴肺泡上皮增生可能性较大。浸润性癌应该不太可能，嘱继续随访。

最近是2022年3月份来复查，图像与报告如下：

平扫上病灶仍是模糊的

血管征仍明显

血管进入，以及与胸壁间有间隙

边缘部分密度更低

靶扫描示实性部分似乎较前明显了一点（粉色箭头），边缘仍是淡磨玻璃，瘤肺边界欠清（绿色箭头）；与胸壁间有缝隙（黄色箭头）。

三维重建见病灶似乎是片状的，这与肿瘤膨胀性生长，圆形或类圆形不太符合。但又见胸膜似有影响，被牵向病灶侧来的（蓝色箭头），血管进入是异常增粗的（桔色箭头）。

瘤肺边界模糊，实性成分、血管进入以及瘤膜间隙（肿瘤与胸膜之间间隙）。

病灶实性部分占比确实较之前有所增加（粉色箭头），虽然瘤肺边界仍欠清（绿色箭头），瘤膜间隙清（黄色箭头），似乎局部有毛刺样（紫色箭头）。

冠状位显示病灶片状，但有血管进入，有胸膜牵拉（蓝色箭头）

矢状位见病灶长方形，边缘平直，缺乏膨胀性，但密度稍不均，对胸膜有少许牵拉

血管异常增粗进入病灶（桔色箭头）；实性成分较明显（粉色箭头）；瘤肺边界欠清（绿色箭头）；瘤膜间隙清（黄色箭头）。

上图见病灶磨玻璃部分过淡，轮廓欠清，实性部分密度过高，而且缺乏收缩力，也无膨胀性。

报告示对照前片实性成分增高。

影像再评估：

持续存在了7年的混合磨玻璃结节，我们来撸一下其倾向良性与倾向恶性的不同特征：

良性：1、存在7年进展不明显，只是略有进展；2、纵向看病灶条片状，不是圆形或类圆形；3、瘤肺边界不清；4、磨玻璃部分密度过低；5、边缘平直，缺乏膨胀性，也无毛刺、分叶；6、偏实性部分缺乏收缩力，与磨玻璃部分界限不清，也不是向周围呈浸润性生长的方式。

恶性：1、存在7年不吸收好转，也不钙化；2、血管异常增粗进入；3、整体轮廓较清楚；4、瘤膜间隙存在且较清楚；5、实性成分略有增加。

总体感觉：良性可能性70%（包括慢性炎合并肺泡上皮不典型增生或原位癌合并纤维增生，个人感觉与慢性炎伴不典型增生最为符合）；恶性可能性30%（主要是指微浸润性腺癌或浸润性腺癌的低危亚型，高危亚弄是不可能的）。

手术与否的临床决策：

我们对比所有影像资料，这个病灶继续半年随访复查风险也不大，但这次我仍建议其切了算了，基于以下考虑：1、病灶存在已经7年了，它就是不钙化，放着始终担心事；2、实性成分略有增多，如果确实是慢性炎伴肺泡上皮增生或不典型增生，可能后续发展速度会增快，年纪还这么轻，大概率仍会在未来几年内还是得手术；3、病灶位置非常好，如果局部切除，只需要切除最多大拇指这么大的一块肺组织，手术风险几乎没有、手术时间5分钟、术后住院1-2天、对肺功能的影响可忽略不计；4、我一直主张肺结节风险不大时不要过于积极手术，很重要的一个因素是目前临床上以磨玻璃为表现的多原发癌过多，怕有结节就切，后续随访中同侧又发现新的，几年内又得再手术，还不如等得牢就多等一下，真有再长也可能能够一并处理。而本例因为已经随访7年，没有发现新的病灶出现，相对来说多原发的概率就比较小，所以也是倾向这次建议其手术的因素之一。

揭晓结果：

某A听从我的建议，住院进行了单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除，下面是标本样子：

邻近胸膜的小结节，切面灰白，略黑，质较硬。

病理示：原位腺癌。